Près d’un tiers des 40 millions de personnes touchées par le VIH/SIDA dans le monde est également co-infecté par la TB, et le taux de mortalité du VIH/TB est cinq fois supérieur à celui de la tuberculose seule. Le rapport indique que ceci a créé une situation d’autant plus urgente que l’on assiste à une forte augmentation d’une forme de TB multirésistante dans certaines régions où existe une forte prévalence du VIH.

« L’œil du cyclone se trouve actuellement en Afrique subsaharienne où la moitié des nouveaux cas de TB est co-infectée par le VIH, et où une TB résistante aux médicaments se propage insidieusement », déclare Veronica Miller, coauteur du rapport et directrice du Forum for Collaborative HIV Research, un partenariat international indépendant entre le secteur public et le secteur privé, regroupant des chercheurs, des avocats représentant les malades, et des représentants du gouvernement et de l’industrie. « Contrairement à la grippe aviaire, la menace VIH/TB au niveau mondial n’est nullement hypothétique. Elle existe, elle est là. Mais la science et la coordination nécessaires pour l’arrêter sont largement insuffisantes ».

Découvert pour la première fois il y a 23 ans, le VIH/TB touche aujourd’hui près d’un tiers des 40 millions de personnes infectées par le VIH. En l’absence de traitement approprié, 90 pour cent des personnes VIH positives décéderont quelques mois après avoir contracté la TB.

Le nouveau rapport intitulé “Co-infection VIH-TB : relever le défi” se fonde sur les conclusions d’un symposium et les discussions d’une table ronde organisée à Sydney en Australie, lors de la conférence de l’International Aids Society (IAS) en juillet 2007. Outre le Forum for Collaborative HIV Research, nombre d’autres organisations de santé importantes ont co-sponsorisé ces manifestations, notamment l’Agence Nationale de Recherches sur le Sida et les Hépatites Virale (ANRS) en France, la Fondation Bill & Melinda Gates, CREATE (Consortium to Respond Effectively to the AIDS-TB Epidemic), le European and Developing Countries Clinical Trials Partnership (EDCTP), l’International AIDS Society, Tibotec, les U.S. National Institutes of Health, et le groupe de travail TB/VIH du Partenariat Stop TB de l’Organisation mondiale de la santé (OMS).

La rapide propagation du VIH/SIDA s’explique par la géographie et la biologie de la co-infection. Un tiers de la population mondiale – soit près de deux milliards de personnes – est infecté par la TB. Mais chez la majorité des personnes infectées, la maladie est à l’état latent, maintenue à ce stade par le système immunitaire. Seule une personne sur dix infectées par la TB développera la forme active de la maladie au cours de son existence. Le VIH modifie cette équation. Chez les personnes dont le système immunitaire est affaibli par la maladie, dix pour cent développeront chaque année une forme active de la TB.

« Dans le monde actuel, une nouvelle personne est infectée toutes les secondes. Sachant qu’une grande partie de cette transmission se produit dans des régions avec une forte prévalence du VIH, on comprend mieux le danger imminent de cette co-épidémie », déclare Diane Havlir, Présidente du Groupe de travail TB/VIH (OMS).

Le rapport indique que l’épidémie a totalement déstabilisé le contrôle de la TB dans des régions où les taux de VIH sont élevés. Par exemple, dans une communauté de 13000 personnes vivant à l’extérieur du Cap en Afrique du Sud, le nombre de malades atteints de la TB a été multiplié par six entre 1996 et 2004, passant de 30 à 180 par an. Les taux de TB dans cette communauté sont 150 fois supérieurs aux taux nationaux de nombreux pays à hauts revenus.

« Il y a eu une véritable explosion de la TB dans cette communauté, et ce scénario s’est répété dans toute l’Afrique australe », déclare Stephen Lawn, un chercheur en médecine à l’Université du Cap en Afrique du Sud.

Cette co-épidémie constitue un revers sur le plan du contrôle au niveau mondial de la tuberculose qui autrement, aurait enregistré un recul.

VIH et TB multirésistante

Au début de cette année, le U.S. Centers for Disease Control and Prevention a déployé d’énormes efforts pour empêcher un homme suspecté d’être porteur de la XDR-TB de voyager à l’extérieur du pays. Cependant, d’après le rapport, les cas de tuberculose multirésistante (MDR-TB) et de TB ultrarésistante (XDR-TB) sont en forte hausse et souvent accompagnés d’une co-infection par le VIH. (La MDR-TB est résistante à deux des principaux médicaments prescrits contre la TB, et la XDR-TB est résistante à presque tous les médicaments de première et deuxième ligne.)

Le rapport fait état d’une flambée épidémique du VIH/XDR-TB à Tugela Ferry en Afrique du Sud où le nombre de cas a été multiplié par cinq au cours de ces deux dernières années. Les 53 personnes chez qui les médecins avaient diagnostiqué une XDR-TB lors de cette flambée épidémique étaient toutes infectées par le VIH. Le taux de mortalité extrêmement élevé chez ces personnes était de 98% et une fois le diagnostic établi, elles ne survivaient en moyenne que seize jours. Depuis, plus de 450 cas de MDR-TB ont été signalés à Tugela Ferry, dont 55% de cas de XDR-TB, qui pour la plupart étaient infectés par le VIH. Le taux de mortalité de la XDR-TB est en léger déclin, mais reste élevé et s’établit à 85%, et les taux de mortalité parmi les cas de MDR-TB restent également alarmants, de l’ordre de 70%.

Tugela Ferry n’est pas un cas unique. Au niveau international, les estimations chiffrées portant sur la TB multirésistante indiquent une augmentation dramatique. Depuis octobre 2007, des cas de XDR-TB ont été confirmés dans 41 pays, contre 17 en mars 2006. On estime que 400 000 personnes sont actuellement infectées par la MDR-TB et 26 000 sont infectées par la XDR-TB. Mais ces chiffres sous-estiment le problème, car il n’existe pas de données sur les régions où existe une forte prévalence du VIH.

« Le taux de mortalité de la TB ultrarésistante combinée au VIH est effarant, avec plus de 80% des malades condamnés à un décès rapide », indique Richard Chaisson, Directeur de CREATE. « En dépit de l’urgence et du sérieux du problème, nous ne disposons ni de tests ni d’outils de surveillance nous permettant de connaître l’ampleur de la XDR-TB et du VIH dans de grandes régions d’Afrique. »

Le rapport indique que l’Afrique du Sud est le seul pays d’Afrique subsaharienne ayant les laboratoires pour diagnostiquer la XDR-TB. Il demande par ailleurs que les méthodes d’enquête sur la flambée épidémique soient utilisées pour établir une cartographie des points névralgiques du VIH et de la TB résistante.

Principaux défis médicaux et scientifiques

La Co-infection par le VIH/TB présente de sérieux défis médicaux et scientifiques, parmi lesquels, des difficultés de diagnostic, le contrôle de l’infection, et la gestion des cotoxicités entre des médicaments utilisés au préalable séparément pour traiter ces deux maladies. Tous ces problèmes sont amplifiés chez l’enfant. En outre, la majorité des protocoles de traitement ciblent soit le HIV soit la TB, et les centres traitant ces maladies sont souvent très éloignés l’un de l’autre.

« Nous avons besoin de services intégrés VIH-TB dans les services de santé primaires pour atteindre une population plus large », dit Havlir. « Ceci signifie que nous avons non seulement besoin d’une recherche fondamentale et clinique sur le VIH-TB, mais également d’une recherche permettant de définir les meilleurs modèles de soins ».

Le rapport donne des détails sur certains des problèmes les plus urgents qui exigent une recherche accélérée :

Diagnostic du VIH/TB

Dans de nombreuses cliniques, il est possible de diagnostiquer avec fiabilité le VIH en moins de 15 minutes en utilisant un simple test. Par contre, le test tuberculinique standard, découvert il y a 120 ans, ne détecte pas 40 à 80 pour cent des cas de TB chez les personnes infectées par le VIH/TB. Il existe un test plus poussé de culture des crachats, mais l’absence de laboratoires fait que la grande majorité des malades en Afrique ne peut avoir accès au test. Et même lorsque ce test est disponible, il faut en général de longues semaines avant de connaître les résultats. Et entre-temps, les personnes atteintes d’une TB active, notamment la MDR-TB et la XDR-TB, peuvent en toute innocence participer à la propagation de la maladie.

Les symptômes atypiques chez les personnes co-infectées viennent compliquer encore la détection de la TB. En cas de co-infection, la probabilité d’une maladie pulmonaire déclenchée par la TB est moins élevée que la probabilité d’une « TB disséminée » touchant n’importe quel organe du corps. De ce fait, les radios du poumon habituelles sont beaucoup moins utiles pour établir le diagnostic.

La TB chez les enfants infectés par le VIH

Le rapport indique que chaque année, près d’un quart des enfants infectés par le VIH développent une TB, et la TB résistante est en hausse chez les enfants. Beaucoup de questions restent sans réponse dans le diagnostic et le traitement de la co-infection VIH-TB au niveau pédiatrique, et il n’existe pas de médicaments à usage pédiatrique formulés pour traiter la TB et le VIH simultanément. En dépit de cela, il n’y a eu que de rares essais cliniques sur la TB chez l’enfant afin d’optimiser le diagnostic et les résultats du traitement.

« Presque tout nouveau-né VIH positif est atteint de pneumonie, et la TB déclenche également une pneumonie aiguë, mais avec les outils dont nous disposons actuellement, il est difficile de faire la part de ce qui est dû à la TB et de ce qui ne l’est pas », dit Mark Cotton, pédiatre et chercheur sur le VIH à l’Université Stellenbosch en Afrique du Sud. « Les enfants devraient être inclus dans les essais d’évaluation des nouveaux médicaments ».

Le rapport indique que la vaccination par le Bacille Calmette-Guérin (BCG) chez l’enfant est une source supplémentaire de préoccupations. Le vaccin offre une certaine protection contre la TB disséminée chez l’enfant. C’est ainsi que suivant les recommandations de l’OMS, dans la majorité des pays en développement, le BCG est administré une seule fois à la naissance. Mais de récentes études font état d’un nombre élevé de cas de maladie par le BCG et de décès liés à cette maladie chez les enfants infectés par le VIH et vaccinés, et l’OMS a publié une note d’avertissement sur l’utilisation du BCG chez l’enfant infecté par le VIH.

« Une étude indique un taux de mortalité de 75 % chez les enfants atteints de la maladie par le BCG et 70 % de ces enfants étaient infectés par le VIH. Il est clair que ceci est un problème qui exige une attention immédiate, » déclare Cotton.

Contrôle de l’infection

Le rapport indique l’existence d’un médicament qui semble empêcher la propagation de la forme active de la maladie chez les malades co-infectés par la VIH / TB et qui permettrait donc de contrôler l’infection, et qui n’est pratiquement pas utilisé à cette fin. L’isoniazide est un médicament de première intention utilisé pour traiter la TB. Mais les inquiétudes soulevées par l’isoniazide en thérapie préventive (ITP) sont telles que le Botswana est le seul pays d’Afrique sub-saharienne à utiliser l’ITP au niveau national. Au rang de ces inquiétudes figurent : la possibilité d’une résistance au médicament utilisé dans l’ITP, l’efficacité de courte durée de l’ITP, et les difficultés à écarter une TB active chez les personnes co-infectées.

« On a actuellement besoin d’une recherche qui s’attaque à ces préoccupations, et qui développe un tel outil ou propose des alternatives permettant de contrôler la propagation de l’infection, » dit Lawn.

Ce qui est nécessaire

Le rapport indique que d’importantes organisations multilatérales, gouvernementales, scientifiques et de bailleurs de fonds commencent à s’engager plus avant dans la lutte contre le VIH-TB mais qu’il reste encore beaucoup à faire. Le rapport fait la synthèse du rôle et des engagements des principales organisations mondiales de la santé qui ont participé aux discussions de la table ronde.

« Il est nécessaire que les agences de financement, les chercheurs, les décideurs, les sociétés pharmaceutiques et les communautés entreprennent une action urgente pour relever le défi que pose la double épidémie HIV-TB » déclare Miller. « Le fait que ces organisations aient commencé à s’attaquer conjointement aux défis du VIH-TB montre que les cloisons qui séparent les deux maladies commencent à s’effriter. Nous devons abattre ces cloisons, autrement nous continuerons à être dépassés par la co-épidémie VIH-TB.

Le rapport décrit les points importants au niveau de la recherche et les mesures nécessaires pour juguler la co-épidémie HIV-TB. Parmi lesquels :

Une recherche pour élaborer des tests de diagnostic fiables et rapides permettant de détecter la TB résistante et celle qui réagit au traitement, à utiliser chez l’adulte et l’enfant VIH positifs dans les centres de soins ; Développer un outil de dépistage pour identifier les cas éventuels de MDR / XDR-TB ; Équiper les laboratoires pour leur permettre de diagnostiquer les MDR et XR-TB ; Utiliser des méthodes d’enquête sur la flambée épidémique pour rapidement détecter les zones névralgiques de la TB résistante et du VIH plutôt que de se fier aux méthodes habituelles de contrôle ; Une recherche qui s’attaque aux aspects pratiques comme la ventilation, et qui peut faciliter la mise en place de procédures de contrôle de l’infection dans les centres de soins ; Une recherche pour élaborer des outils de diagnostic permettant d’écarter une TB active avant de prescrire l’isoniazide en thérapie préventive (ITP) chez les malades VIH positifs afin d’éviter de prescrire un traitement insuffisant pour une TB active, ce qui engendrerait une résistance aux médicaments ; Des études faisant autorité pour déterminer le risque que l’ITP engendre une résistance à l’isoniazide ; Une recherche pour mieux comprendre les interactions médicamenteuses dans la TB et le VIH chez l’adulte et l’enfant et pour optimiser les traitements dans les deux groupes ; Des études sur les résultats virologiques, immunologiques et microbiologiques de la co-infection VIH-TB chez l’enfant ; Une évaluation du vaccin BCG chez l’enfant infecté par le VIH ; Une recherche pour proposer aux niveaux local, régional et national, et dans les zones rurales et urbaines, des modèles de programmes VIH / TB étayés par des preuves, afin de montrer l’interaction positive et les services que peuvent offrir les programmes VIH et TB ; Des ressources, le plaidoyer et la mobilisation communautaire pour encourager l’application et donner la priorité aux programmes de recherche VIH / TB.

: www.eurekalert.org/HIV-TBreport

Le Forum for Collaborative HIV Research est un partenariat indépendant entre le secteur privé et public qui a pour mission de faciliter la discussion sur les problèmes émergeants dans la recherche clinique sur le VIH et, d’appliquer les résultats de la recherche au niveau des soins. Ce Forum regroupe des experts internationaux des agences gouvernementales, des sociétés pharmaceutiques, des universités, des organisations communautaires et de plaidoyer et des fondations privées. Le Forum est hébergé par le Department of Prevention and Community Health de la George Washington University School of Public Health and Health Services. Pour de plus amples informations, vous pouvez aller sur www.hivforum.org et cliquer sur « Co-infection VIH-TB : relever le défi »

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